Početkom srpnja 2022. predstavnici hrvatskih udruga bolesnika i predstavnici struke usuglasili su se oko specifičnog utjecaja COVID-19 na imunokompromitirane osobe, kao što su osobe koje žive s rakom krvi, osobe transplantiranih organa, osobe s autoimunim oboljenjima, osobe s primarnim imunodeficijencijama, osobe na dijalizi, osobe s rakom solidnih organa, te preporučili rješenja i aktivnosti za ublažavanje tih rizika Zajedničkom izjavom o utjecaju pandemije COVID-19 na imunokompromitirane osobe i preporuke. Proglašenjem prestanka epidemije COVID-19 od strane Svjetske zdravstvene organizacije i Vlade Republike Hrvatske, udruge pacijenata uz podršku nadležnih stručnih društava izradile su novu, s prilikama usklađenu Zajedničku izjavu.

ZAJEDNIČKA IZJAVA UDRUGA PACIJENATA I NADLEŽNIH STRUČNIH DRUŠTAVA O UTJECAJU BOLESTI COVID-19 NA IMUNOKOMPROMITIRANE OSOBE I PREPORUKE

Proglašenjem kraja epidemije, bolest COVID-19 nije završila za imunokompromitirane[1] bolesnike

Vlada Republike Hrvatske 11.svibnja 2023. donijela je odluku o završetku epidemije COVID-191 ,  čime je rasterećena opća populacija, ali bolest za posebnu skupinu imunokompromitiranih bolesnika i dalje predstavlja problem.  Kako smo vidjeli u proteklom zimskom periodu i tokom prisutnosti trostruke epidemije SARS-CoV-2, RSV i influenze,  virus SARS-CoV-2  svojom infektivnošću i težinom kliničke slike i dalje može predstavljati veliko opterećenje za zdravstveni sustav.  Mutacijska sposobnost virusa također uključuje mogućnost pojava nove, infektivnije i/ili klinički teže varijante. Ukidanjem posebnih mjera zaštite, prisutnost SARS-Cov-2 u općoj j epopulaciji normalizirana.

Nažalost, ne mogu se svi vratiti u normalu. Otprilike 2% populacije je imunokompromitirano zbog primarne bolesti ili zbog primjene imunosupresivnih lijekova. 2-5   To stanje ih čini podložnijima za simptomatsku bolest COVID-19, potencijalno težeg oblika i duljeg trajanja. 4.5   I dok cijepljenje predstavlja učinkovitu prvu liniju prevencije za mnoge, imunokompromitirani nisu u mogućnosti razviti dovoljan imunološki odgovor, što predstavlja rizik i traži dodatne mogućnosti zaštite.6-9  Više od 40% hospitaliziranih osoba  s probojnim infekcijama nakon cijepljenja su imunokompromitirani pacijenti. 10,11

Za ove pacijente COVID-19  i dalje predstavlja prijetnju. Mogućnost kontinuiranog liječenja primarne bolesti dok su u fazi simptomatske bolesti COVID-19 je jedna od ih prijetnji.  Stoga većina imunokompromitiranih  pacijanata i dalje prakticira mjere kao što su izbjegavanje velikih socijalnih okupljanja i nošenje maski. A značajan je i učinak na njihovo mentalno zdravlje.12 Izolirani su od obitelji, prijatelja, a posjet liječniku, stomatologu ili bolnici sada predstavlja povećani rizik za infekciju. Pacijenti koji prakticiraju mjere zaštite možda nemaju mogućnost rada od doma te stoga ne mogu uredno izvršavati svoje radne obaveze, što može utjecati na njihova primanja.

Tijekom prvih valova pandemije,  vlade su brzo reagirale i prioritizirale zdravlje i sigurnost javnosti, uključujući imunokomprimitirane pacijente. Pojavljivanjem novijih mutiranih sojeva virusa koji kod imunokompetentnih pokazuju blažu kliničku sliku te dizanje svih restriktivnih mjera uzrokovali su još veću razliku u između imunokompromitiranih bolesnika i opće populacije.

Tu razliku te posebnu ranjivost osoba s oslabljenim imunitetom potrebno je rješavati na proaktivan način. Iako moramo biti spremni na iznenađenja kada se nosimo s COVID-19, određena načela mogu poslužiti:

  1. Prepoznajemo da postoji umor javnosti od zdravstvenih mjera zaštite.
  2. Javna svijest o pitanjima za imunokompromitirane osobe je važna.
  3. Pacijenti s oslabljenim imunitetom moraju biti uključeni u prioritetne skupine liječenja s onima koji se smatraju pod visokim rizikom i najosjetljivijim na infekciju COVID-19. Svatko bi se, bez obzira na imunološki status, trebao cijepiti. Sticanje aktivnog imuniteta cjepljenjem poželjno je za one koji se na njega mogu osloniti. Što je više ljudi cijepljeno, uključujući doze dopunskog cjepiva, to je imunokompromitirana osoba/populacija zaštićenija.
  4. Strategije i aktivnosti za imunokompromitirane osobe u Hrvatskoj moraju se oslanjati na antivirusna sredstva i COVID-19 monoklonska antitijela za prevenciju (CmAbs), u skladu sa suvremenim spoznajama, kliničkim iskustvom i praksom koju primjenjuje sve veći broj zemalja, uključujući i susjednu Sloveniju. Takva je praksa usklađena s odobrenjima Europske agencije za lijekove (EMA) i preporukama brojnih stručnih organizacija
  5. Edukacija imunokompromitiranih pacijenata da je nastavak korištenja zaštitnih maski i izbjegavanje visokorizičnih okolnosti bitno čak i ako su javna pravila o nošenju zaštitnih maski i socijalnom distanciranju ukinuta. To je osobito važno u okruženjima kao što je javni prijevoz i u javnim zgradama, bolnicama.

Sigurnosne mjere i obavezno korištenje zaštitnih maski  trebale bi se i dalje održavati u bilo kojem kliničkom okruženju pri liječenju imunokompromitiranih pacijenata, čak i kada to restriktivne mjere ne propisuju.

Teret bolesti u imunokompromitiranoj populaciji je i dalje velik

Istraživanjem provedenim na skoro 20,000 transplatiranih pacijenata u kojem je sudjelovala i Hrvatska ustanovljen je 82 puta veći rizik probojne infekcije kod procijepljenog transplatiranog pacijenta u odnosu na procijepljenu opće populaciju, kao i 485 puta veći rizik od hospitalizacije ili smrti.13  Njihovi odgovori na cjepiva protiv COVID-19, pa čak i na booster doze, više puta su se ¸očito pokazali kao neodgovarajući u usporedbi s općom populacijom14-16

Ono što znamo je da imunokompromitirani pacijenti imaju:

  1. Mnogo veći rizik od COVID-19, uključujući veće stope hospitalizacije, prijema na intenzivnu njegu i smrti17.
  2. Veće stope prodornih infekcija nakon potpunog cijepljenja18.
  3. Veće stope širenja njihove infekcije na kontakte u kućanstvu.
  4. Nema jednostavnog laboratorijskog testa za pouzdano predviđanje zaštite nakon cijepljenja.
  5. Pokazalo se da u nekim slučajevima nose i prenose teški akutni respiratorni sindrom koronavirus 2 (ili SARS-CoV-2) mjesecima što dovodi do rizika od nastanka i širenja potencijalno opasnih novih mutacija u širu populaciju19.

Preporuke za podršku imunokompromitiranoj zajednici

Zaštita imunokompromitiranih kao najosljetljivije populacije pomaže zaštiti sve nas budući da za razliku od opće populacije infekcije traju dulje i time povećavaju šanse za mutaciju virusa koje se mogu širiti populacijom i izbjegavati stečeni imunosni odgovor. 20

Od izuzetne je važnosti uvesti dodatne mjere za podršku imunokompromitiranim osobama kojima treba dati prioritet zbog povećanog rizika hospitalizacije i razvitka teške, po život opasne COVID-19 bolesti među imunokompromitiranim osobama. Ovo je sada od posebne važnosti kada se ostatak stanovništva vraća normalnom načinu rada i života.

Veća vidljivost imunokompromitiranih osoba i zdravstvenih nejednakosti s kojima se ova zajednica suočava potrebna je u zdravstvenoj politici i razmjeni poruka kako bi se podigla svijest javnosti o potpori koja je još potrebna za ovu skupinu ljudi. To uključuje priopćavanje specifičnih informacija o sigurnosnim mjerama koje bi još uvijek trebale biti na snazi za ovu zajednicu, uključujući kontinuirano nošenje maski, brzi i jednostavan pristup testiranju na COVID-19, pristup dodatnim terapijskim mogućnostima kao što su dugodjelujuća monoklonska antitijela za profilaksu COVID-19 infekcije kod imunokompromitiranih osoba za koje se zna da ne razvijaju dobar odgovor na cijepljenje.

Preekspozicijska profilaksa COVID-19 infekcije monoklonskim antitijelima odobrena je u ožujku 2022. godine odstrane Europske agencije za lijekove i medicinske proizvode i Uredbom EU (2022/123) uvrštena je u Listu esencijalnih lijekova u sklopu javnozdravstvenih mjera za suzbijanje pandemije.21 Ova zaštita pasivnom imunizacijom značajno smanjuje rizik od COVID-19 infekcije, te posljedično fatalan ishod infekcije (koji je u imunokompromitiranih bolesnika vrlo učestao) ili odgode terapije (što dovodi u pitanje ishode liječenja). Ovakav je tip dodatne zaštite za imunokompromitirane osobe dostupan i u velikom broju europskih zemalja, pa i u susjednoj Sloveniji.

Ove mjere su od vitalnog značenja za omogućavanje osobama s oslabljenim imunitetom vraćanje se u normalan život i nastavak s radnim obavezama na radnom mjestu. Zaštita najranjivijih nije samo ispravna, već i pametna stvar. Zaštita imunokompromitiranih štiti sve nas.

Ususret zasad neizvjesnom razvoju situacije u novom dobu postpandemije, sada je vrijeme za djelovanje, za rješavanje nezadovoljenih potreba imunokompromitirane zajednice.

Pozivamo Ministarstvo zdravstva da zajedno s nadležnim stručnim društvima poduzme mjere, koje uključuju i zaštitu u smjernicama, kako bi podržali ovu ranjivu zajednicu i osigurali da njihove potrebe budu prioritizirane.

Hvala vam što ste uzeli u obzir potrebe ove velike populacije.

Zajedničku izjavu i preporuke potpisuju:

 

  1. https://vijesti.hrt.hr/hrvatska/vlada-proglasava-kraj-epidemije-10768766, zadnje pristupljeno svibanj 2023.
  2. Harpaz R et al. Prevalence of Immunosuppression Among US Adults, 2013. JAMA. 2016;316(23):2547-2548
  3. Data on File – REF-129335
  4. Centers for Disease Control and Prevention. People Who Are Immunocompromised. Dostupno na: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-who-are-immunocompromised.html, pristupljeno svibanj 2023.
  5. Corey L et al., SARS-CoV-2 Variants in Patients with Immunosuppression. NEJM. 2021;385(6):562-566
  6. Deepak P, et al. Glucocorticoids and B Cell Depleting Agents Substantially Impair Immunogenicity of MRNA Vaccines to SARS-CoV-2. medRxiv. Published online April 9, 2021:2021.04.05.21254656. doi:10.1101/2021.04.05.21254656
  7. Boyarsky BJ et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA. 2021;325(17):1784-1786
  8. Rabinowich L et al. Low Immunogenicity to SARS-CoV-2 Vaccination among Liver Transplant Recipients. J Hepatol. 2021;75(2):435-438
  9. Simon D et al. SARS-CoV-2 Vaccination Responses in Untreated, Conventionally Treated and Anticytokine-Treated Patients with Immune-Mediated Inflammatory Diseases. Ann Rheum Dis. 2021;80(10):1312-1316
  10. Tenforde MW et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 mRNA Vaccines for Preventing COVID-19 Hospitalizations in the United States. medRxiv. Doi: 07.08.21259776
  11. Di Fusco M et al. Evaluation of COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections Among Immunocompromised Patients Fully Vaccinated with BNT162b2. J Med Econ. 2021 Jan-Dec;24(1):1248-126
  12. Blood Cancer UK. The Impact of COVID-19 on People with Blood Cancer. 2021. Dostupno na: https://media.bloodcancer.org.uk/documents/Blood_Cancer_UKs_Covid-19-Survey-Report-February-2021.pdf, pristupljeno svibanj 2023.
  13. Qin CX et al., “Risk of Breakthrough SARS-CoV-2 Infections in Adult Transplant Recipients,” Transplantation, 2021;105(11):E265-E266. doi:10.1097/TP.0000000000003907
  14. Herishanu Y et al. Efficacy of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood,2021.
  15. Greenberger L et al. Antibody response to SARS-CoV-2 vaccines in patients with hematologic malignancies. Cancer Cell, 2021.
  16. Re D et al Humoral and cellular responses after a third dose of BNT162b2 vaccine in patients treated for lymphoid malignancies. MedRxiv, 2021.
  17. Roeker L et al. Worldwide Examination of Patients with CLL Hospitalized for COVID-19. Blood, 2020.
  18. Brosh-Nissimov T et al. BNT162b2 vaccine breakthrough: clinical characteristics of 152 fully vaccinated hospitalized COVID-19 patients in Israel. Clinical Microbiology and Infection, 2021.
  19. Karataş A et al. Prolonged viral shedding in a lymphoma patient with COVID-19 infection receiving convalescent plasma. Transfusion and Apheresis Science, 2020.
  20. Corey L, Beyrer C, Cohen M, et al. SARS-CoV-2 Variants in Patients with Immunosuppression. NEJM. 2021; 385:562-566.
  21. https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/list-critical-medicines-covid-19-public-health-emergency-phe-under-regulation-eu-2022/123_en.pdf, pristupljeno svibanj 2023.

[1] Za potrebe ove izjave koristimo ovu definiciju imunokompromitacije: oslabljen imunološki sustav može povećati vjerojatnost da ćete se teško razboljeti od COVID-19. Mnoga stanja i tretmani mogu uzrokovati oslabljen imunološki sustav ili oslabljen imunološki sustav. Primarna imunodeficijencija uzrokovana je genetskim defektima koji se mogu naslijediti. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html

Zagreb, 11. svibnja 2023.